«Сейчас самое время»: детский уролог о диагнозах, которые нельзя просто перерасти

— Фразу «мы думали, что это пройдет само» я слышу не так часто, как можно было бы ожидать, но такие ситуации бывают. И дело здесь не всегда в том, что родители легкомысленно относятся к здоровью ребенка. Чаще они просто надеются, что проблему удастся «перерасти», или откладывают решение, потому что маленького ребенка жалко оперировать.

Это очень понятная родительская логика. Когда ничего вроде не болит, когда внешне ситуация не выглядит драматично, когда ребенок маленький, взрослым хочется верить, что еще можно подождать. Тем более если кто-то из врачей говорит: форма легкая, ничего страшного, понаблюдайте. Или просто не объясняет достаточно понятно, что именно изменится, если время уйдет.

В детской урологии есть состояния, которые не выглядят срочными: ребенок не жалуется, родители не видят явной беды, а именно в этом риск: не в том, что потом уже нельзя помочь, а в том, что позже лечить часто дольше и травматичнее, чем могло бы быть, если бы семья пришла в рекомендуемый срок.

Когда кажется, что ребенок «перерастет» проблему

Один из самых понятных примеров — крипторхизм. Это состояние, при котором у мальчика одно или оба яичка не опустились в мошонку. По современным рекомендациям лечение такой патологии должно быть проведено в возрасте от 6 до 18 месяцев.

Этот возраст считается оптимальным не случайно. Ребенок еще не так физически активен, и после операции ему не приходится серьезно ограничивать движение. Кроме того, в этот период вмешательство нередко удается выполнить более щадяще. То есть смысл не в том, чтобы обязательно успеть как можно раньше, а в том, что именно в этом возрасте и для ребенка, и для хирурга это обычно проще.

Но на практике так бывает не всегда. Самый старший ребенок, которого я оперировал, был 12-летний мальчик. В последний раз его осматривали перед школой, в шесть лет, и, видимо, не заметили проблемы. Обнаружили ее уже на спортивной комиссии. И это часто встречающаяся история: родители не всегда что-то игнорируют специально. Просто в какой-то момент ребенок начинает мыться сам, в баню с родителями уже не ходит, и взрослые просто физически не видят проблемы.

А после 18 месяцев жизни младенца меняется уже сама хирургия. До этого возраста, как правило, возможно проведение операции одним доступом. Даже при двустороннем крипторхизме это иногда можно сделать через один разрез. Но по мере роста ребенка яичко приходится низводить все на большее расстояние, а значит, выше и техническая сложность вмешательства, и риск повредить сосуды, которые его питают. То есть вопрос не только в том, «можно» или «нельзя» оперировать позже. Можно. Но это уже другая операция.

У меня был мальчик с двусторонним крипторхизмом, которого я впервые увидел примерно в 1,5 года. Тогда уже было понятно, что оперировать точно нужно. Но родителям было жалко маленького ребенка, и они отложили это решение. А потом привели его уже только в шесть или семь лет. В итоге потребовалось уже не одно вмешательство, а три операции — и лапароскопический этап, и открытая хирургия. Ситуацию удалось исправить, но путь был гораздо длиннее и сложнее, чем мог бы быть, если бы все было сделано в рекомендуемый срок.

Похожая история бывает и с сообщающейся водянкой яичка, гидроцеле. Это состояние, при котором в мошонке скапливается жидкость, которая перетекает из брюшной полости и обратно. Со стороны оно тоже не всегда выглядит как что-то срочное: ребенка ничего особенно не беспокоит, и у родителей возникает ощущение, что можно понаблюдать. Но как раз в этом случае ждать не стоит. Само это точно не пройдет.

По клиническим рекомендациям такую проблему нужно устранять до двух лет. Я считаю, что в ряде случаев это можно делать и немного раньше — с тех пор, когда ребенок уже твердо стоит на ногах. У меня были случаи, когда родители откладывали операцию, а через год приходили уже не просто с водянкой, а с паховой грыжей. То есть за это время может измениться не только план лечения, но и сам диагноз, с которым ребенок приходит к врачу.

Когда решение откладывают

Бывают и другие ситуации — когда проблема известна с самого начала, а решение все равно откладывают. Например, в случае гипоспадии —врожденного анатомического нарушения, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено не там, где должно быть анатомически. Из-за этого может нарушаться мочеиспускание, а по мере роста ребенка меняется и форма органа. Диагноз этот, как правило, устанавливается сразу, при рождении. И, как и в случае с крипторхизмом, для него есть оптимальные сроки лечения: по современным рекомендациям хирургическое вмешательство лучше проводить в возрасте от 6 до 18 месяцев.

Но, несмотря на это, ко мне приходят дети и в 2 года, и в 3 года, и в 7 лет. Бывали пациенты, у которых гипоспадию вообще выявляли случайно в 17 лет — уже на допризывной комиссии. И здесь история обычно одна и та же: родителям сказали, что можно подождать, или объяснили, что форма легкая и ничего делать не нужно.

У меня был ребенок, которого впервые показали мне примерно в два года. Тогда я сразу сказал, что оперировать нужно. Но потом семья пропала. А вернулись они уже тогда, когда ребенку было 9 лет. Но за это время ситуация изменилась. Все начало расти, и вместе с этим начало усиливаться искривление органа. То есть внешне проблема не исчезла и не «перерослась», а, наоборот, стала сложнее.

Почему так происходит? Потому что при гипоспадии на месте недоразвитого мочеиспускательного канала со временем формируется грубый рубец. и искривление постепенно прогрессирует. И это касается не только детей. У меня был взрослый пациент с гипоспадией, которого на прием привела жена. В детстве ему, по сути, сказали, что ничего делать не нужно. А потом, уже во взрослом возрасте, начались боль, неудобство и проблемы в интимной жизни. Сам он долго не обращался — и потому, что стеснялся, и потому, что не очень понимал, к кому идти с такой проблемой. Это как раз тот случай, который хорошо показывает: даже легкая форма не всегда остается легкой на всю жизнь.

Поэтому для меня гипоспадия — это один из самых показательных диагнозов в детской урологии. Здесь время важно не потому, что потом уже нельзя помочь. Помочь можно и в 7 лет, и в 17, и позже. Но очень часто это уже другая по объему, травматичности и количеству этапов история, чем та, которая могла бы быть, если бы лечение было проведено вовремя.

Когда болезнь долго не видно

Есть и другая группа состояний, где история уже не про то, что родители тянут или боятся операции. Просто сама болезнь долго никак себя не показывает. Вся патология верхних мочевых путей у детей, как правило, протекает без выраженных симптомов. Особенно у мальчиков. Ребенок может ни на что не жаловаться и у семьи просто нет повода думать, что проблема уже есть.

К таким «тихим» состояниям относятся, например, гидронефроз — когда нарушается отток мочи из почки, — и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при котором моча забрасывается обратно из мочевого пузыря вверх, к мочеточникам и почке. Это не те диагнозы, которые родители могут распознать дома по каким-то очевидным признакам. Чаще всего их находят либо после инфекции, либо на УЗИ.

Впрочем, здесь, к счастью, ситуация за последние годы изменилась. Сейчас доступность диагностики высокая, и многие аномалии удается заподозрить еще во время беременности или в раннем возрасте. Поэтому те тяжелые, запущенные случаи, которые врачи видели раньше, сегодня встречаются значительно реже. Но полностью такие истории, конечно, не исчезли. Бывает, что ребенку по каким-то причинам просто не делали УЗИ — ни в роддоме, ни потом. И тогда диагноз всплывает уже позже, иногда случайно.

И в таких ситуациях важно понимать: позднее обращение не всегда означает, что дальше ребенка обязательно ждет большая операция. Иногда как раз наоборот: семья приходит уже с готовностью к хирургическому лечению, а оказывается, что сначала нужно нормально разобраться в ситуации. То есть в таких историях «самое время» — это не обязательно сразу операционная. Очень часто это просто своевременная и корректная диагностика.

У меня была пациентка — девочка 14 лет. Когда-то в детстве у нее уже был рефлюкс, потом все стабилизировалось. А спустя время ей сделали исследование, после которого сказали, что болезнь вернулась и ситуация снова плохая. Мама девочки пришла ко мне со слезами. Я предложил повторить обследование. Мы спокойно, без спешки провели видеоцистографию, с правильным объемом наполнения, и оказалось, что рефлюксов нет. Я просто сказал: идите домой. То есть проблема была не в том, что болезнь зашласлишком далеко», а в том, что семью почти убедили принять ненужное решение из-за некорректной диагностики.

Был и другой случай — девочка, у которой на фоне запоров и нарушений мочеиспускания выявили двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уже планировали операцию. Родители пришли ко мне за вторым мнением. Я сказал: лечите запоры, налаживайте мочеиспускание, а потом посмотрим еще раз. Через некоторое время они вернулись, мы повторили обследование — и рефлюксов не было. И в таких случаях всегда возникает простой вопрос: а надо ли было вообще оперировать?

Поэтому иногда своевременно прийти — это не значит быстрее попасть на операцию. Иногда это значит вовремя сделать нормальное обследование и не лечить то, чего на самом деле уже нет.

Почему родители откладывают визит

Если собрать все эти истории вместе, то причина отсрочки почти никогда не бывает одной. Кто-то надеется, что проблема пройдет сама. Кто-то боится операции. Кто-то не видит у ребенка явных симптомов и поэтому не воспринимает ситуацию как срочную. Кому-то просто жалко маленького ребенка. А кто-то слышит слишком разные мнения и в итоге не понимает, насколько быстро вообще нужно принимать решение.

И очень часто дело не в том, что родителям не дали информацию, а в том, как именно ее дали. Если взрослым недостаточно подробно объяснили, что происходит, если с ними говорили слишком сложными терминами, если после консультации у семьи осталось больше вопросов, чем ответов, решение начинает откладываться. Поэтому родители часто приходят за вторым мнением не для того, чтобы спорить, а для того, чтобы просто разобраться.

В детской урологии нет универсального правила, что всех нужно оперировать как можно быстрее. Но есть состояния, где промедление действительно меняет лечение: при крипторхизме операция позже становится технически сложнее, при гипоспадии нарастают рубцовые изменения и усиливается искривление органа, к сообщающейся водянке может присоединиться паховая грыжа, а при бессимптомных заболеваниях мочевыделительной системы важно не пропустить своевременную диагностику. Но даже если время уже ушло, это не значит, что помочь нельзя. Чаще всего вопрос не в том, поздно ли родители пришли, а в том, что именно изменилось за время ожидания и каким теперь будет путь.