Неестественный отбор: бюрократическая машина не дает повышать демографию на Урале

В Свердловской области 18–20% супружеских пар репродуктивного возраста не могут забеременеть без помощи вспомогательных технологий — это около 100 тысяч семей. С 2014 года клинки получили возможность проводить процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по государственным квотам, а с 2016 года программы ЭКО вошли в число медпомощи, которую граждане России могут получить по направлению лечащего врача-гинеколога, имея полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

В областном минздраве корреспонденту 66.RU сообщили: в 2016 году квоту получили 2728 пар. В 2017 году по ОМС было выполнено чуть больше процедур — 2775. В 2018-м цифра еще подросла, причем факт оказался выше плана: запланировано было 2900 процедур, выполнено 3409. В плане на 2019 год — 3380 ЭКО.

«В первом квартале 2019 года 746 супружеских пар, считающихся бесплодными, получили возможность стать родителями благодаря процедурам экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и криопереноса замороженных ранее эмбрионов. Это почти на 15% больше, чем было запланировано медиками на первые три месяца этого года. Всего на реализацию программы в текущем году выделено 311 миллионов рублей», — сообщает руководитель отдела организации медицинской помощи матерям и детям министерства Наталья Зильбер.

Отчеты чиновников расходятся с реальностью

На деле ситуация с ЭКО в регионе не так оптимистична, как отчитываются чиновники. Де-юре механизм прописан и отлажен, де-факто приходится сталкиваться с рядом факторов, тормозящих процесс. Основных три:

• с начала наблюдения в медицинской консультации до момента включения в программу проходит порой 5-6 лет;
• с направлением на ЭКО свердловские пациентки ждут своей очереди около года. Для сравнения: в Москве этот срок составляет 1-2 месяца, в Санкт-Петербурге и того меньше — три недели;
• пациентки лишены права выбора клиники, в которой будут проходить процедуру, — из-за непрозрачного механизма распределения квот.

Распределяет квоты по клиникам Территориальная комиссия, председателем которой выступает министр здравоохранения области Андрей Цветков. Критерии, которыми руководствуется ведомство, непрозрачны. Львиную долю — 85 % — получают три клиники, две из которых государственные. Среди частных в лидерах — ЦСМ. К слову, отделением ВРТ в Центре семейной медицины сегодня заведует Дмитрий Мазуров, который еще в 2017 году возглавлял аналогичное отделение в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

Согласно протоколу заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области от 27 декабря 2018 г., в 2019 году квоты на ЭКО по ОМС между шестью клиниками, имеющими право оказывать такие услуги, поделили следующим образом:

В частных клиниках утверждают, что готовы принять намного большее количество пациентов, чем предлагают по квотам. На сайте КИРМ даже приведена небольшая инструкция для тех, кто определился с выбором клиники, но получил приглашение в другую организацию.

С сайта ООО «КИРМ»:

— Во время взаимодействия с комиссией вы должны помнить, что при наличии полиса и показаний к выполнению процедуры пациент имеет право на выбор любого медицинского учреждения, если оно включено в реестр организаций, участвующих в реализации программы ЭКО по ОМС. ... Для этого вам потребуется дополнительно передать в комиссию два документа: письменное заявление, подтверждающее выбор клиники, и гарантийную бумагу от клиники, в которой подтверждено ее согласие на оказание услуги ЭКО по ОМС.

В областном минздраве никаких нарушений при распределении квот не видят.

Наталья Зильбер, начальник отдела организации медицинской помощи матерям и детям:

— Распределение объемов медицинской помощи между организациями, в том числе и по ВРТ, согласно нормативным документам осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медстрахования с учетом условий, предусмотренных в информационном письме Минздрава РФ от 21/12/2018, учитывается также соответствие деятельности клиник требованиям эффективности, стандартам.

Какого-то реестра эффективности клиник в свободном доступе нет — информацию надо запрашивать у медучреждений или выискивать на их официальных сайтах. Пациентки мониторят форумы, общаются друг с другом, чтобы выяснить имена лучших специалистов, но далеко не всегда имеют шанс попасть к ним. Тем более что специалисты могут переходить из клиники в клинику.

Фото: Сергей Логинов
«Отмена распределения пациенток в конкретные клиники выгодна всем: и пациентам, выбирающим медицинскую организацию, и медицинской организации, участвующей в программе, и государству — ведь тогда клиники перестанут осваивать квоты и выбрасывать государственные деньги в ведро», — считают активисты «Желанных детей».

Отметим, что непрозрачность распределения квот между клиниками характерна не только для ЭКО. В феврале стало известно, что свердловский минздрав урезал количество квот для госпиталя инновационных восстановительных технологий, построенного на деньги мецената Владислава Тетюхина. Источник в минздраве такой поступок объяснил тем, что «закон не позволяет распределять федеральные квоты частным клиникам — отдать их частникам, значит забрать у государственных структур».

Главная новость по теме

В минздраве объяснили, почему оставили без денег и пациентов уникальную клинику Владислава Тетюхина

В случае с госпиталем переломить ситуацию смогла только смерть его создателя — Владислава Тетюхина: буквально на следующий день после трагедии министерство здравоохранения Свердловской области объявило несколько тендеров на ​«медицинские услуги при осуществлении высокотехнологичной медицинской помощи по травматологии и ортопедии». Контракты позволят подрядчику провести 1155 дополнительных операций. На эти цели из регионального бюджета выделят более 206 млн рублей.

Активисты из общественной организации «Желанные дети» создали петицию с требованием отменить распределение квот по клиникам. Число подписавших этот документ подходит к 75 000, в его поддержку высказалась и Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ), которая объединяет акушеров-гинекологов, репродуктологов, эмбриологов, урологов-андрологов, генетиков.

Государственные деньги при существующей схеме просто разбазариваются, уверены активисты.

Ирина Зуева:

— Представители областной комиссии вводят в заблуждение пациентов, говоря о том, что деньги в клинику поступают авансом — по количеству выделенных квот, хотя по факту оплата происходит после проведения процедуры и сдачи отчетности. Зачастую перераспределение квот между клиниками происходит один раз в конце года, хотя должно быть ежеквартально.В этом случае квоты именно «осваивают»: эффективно подготовить женщину к процедуре в условиях спешки не получится. «Все-таки ЭКО — это не зуб удалить: должны быть на руках анализы с действующим сроком годности, должно быть закончено какое-то лечение, если оно проводится. Не все женщины успевают выполнить эти условия, если им экстренно звонят с Флотской (там находится областная комиссия, — прим. ред.) и предлагают квоту на ЭКО по ОМС», — поясняет Ирина. В итоге деньги освоены, а долгожданного результата — беременности — нет.

Помимо требований об отмене распределения квот по конкретным клиникам, активисты также требуют пересмотреть механизм выдачи направлений на процедуру ЭКО. Действующая сегодня схема нарушает нормы российского законодательства.

Что прописано в законе

Попасть в бесплатную программу де-юре могут практически все: на помощь могут рассчитывать женщины до 47 лет в любом статусе — как официально замужние, так и те, кто находится в гражданском браке, и даже вовсе без пары. Показание по большому счету одно — диагноз «бесплодие», установленный врачом-гинекологом.

Для такого диагноза есть конкретные критерии: если в результате регулярной половой жизни без контрацептивов беременность не наступает в течение года (для женщин моложе 35 лет) или полугода (при более старшем возрасте), женская консультация обязана отправить пару на дальнейшее обследование. В Свердловской области действует регламент, по которому тех, у кого не получается забеременеть, из женской консультации отправляют в межмуниципальный кабинет по бесплодному браку (МКББ).

В МКББ проводят дополнительные обследования, чтобы установить причины, мешающие забеременеть. Поскольку женский и мужской фактор при установке диагноза «бесплодие» имеет одинаковую роль, анализы сдают оба партнера. В число обязательных входит исследование проходимости маточных труб, оценки эндокринного и овуляторного статуса, состояния эндометрия, исследование эякулята мужа (партнера), обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций.

При выявлении заболеваний, которые можно вылечить консервативными методами, врачи в МКББ назначают соответствующие лечение. Это могут быть и такие сложные процедуры, как лапароскопия, гистероскопия (малоинвазивное исследование полости матки). Если после выполнения всех назначений беременность так и не наступила, это уже показание для ЭКО.

Направление на процедуру должен дать лечащий врач. Он учитывает и наличие противопоказаний — их не так много, но они есть:

• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности и необходима коррекция;
• доброкачественные опухоли матки и яичников, требующие оперативного вмешательства;
• злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе (вопрос решается на основании заключения онколога);
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• болезни органов пищеварения, не поддающиеся коррекции (цирроз, целиакия и пр.);
• тяжелые формы болезней эндокринной системы;
• серьезные заболевания системы кровообращения и кроветворных органов (острые лейкозы, лимфомы, склероз артерий и пр.).

Если в анамнезе перечисленных заболеваний нет, женщина получает на руки направление и с ним, по закону, может обратиться за медицинской помощью в любую клинику, которая входит в реестр медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

В Свердловской области право проводить процедуры ЭКО по ОМС имеют шесть клиник:

• ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ,
• ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка»,
• ЗАО «Центр семейной медицины»,
• Медицинский центр «Гармония»,
• «Центр ЭКО Партус de Nova»,
• «Клинический институт репродуктивной медицины» (КИРМ).

Что происходит на практике

Де-факто войти в программу ЭКО по ОМС непросто. У некоторых пар уходит по 5-6 лет только для того, чтобы получить выписку от врача о том, что ЭКО показано. Ждать своей очереди для проведения программы приходится еще минимум год: в одном лишь Екатеринбурге в лист ожидания ежегодно попадают около 1000 пар, в целом по области очередь составляет около 3000 человек.

Главная новость по теме

Три тысячи человек в очереди: как в Екатеринбурге бесплатно завести «ребенка из пробирки»

Сложности поджидают уже на первом этапе — наблюдения в женской консультации.

Ирина Зуева:

— Пары, ответственно подходящие к планированию беременности, обычно приходят в консультацию, заявляют о своем желании иметь ребенка и просят направление на анализы. Выписывают обычно что-то самое простое: анализы на инфекции, возможно, на гормоны. На полгода-год советуют «отключить голову» и «повторять попытки». Если беременность не наступила, советы могут быть разные — от повторения по кругу всех анализов до «смените партнера».

Хотя по закону через год безуспешных попыток забеременеть пару обязаны отправить в МКББ.

Попасть в МКББ тоже не так-то просто. В Екатеринбурге, к примеру, амбулаторный прием ведет всего один кабинет, относящийся к Екатеринбургскому клиническому перинатальному центру, — на ул. Антона Валека, 12. Ждать очереди, чтобы попасть на прием, пациенты вынуждены месяцами.

В самом МКББ пациентов повторно отправят сдавать все анализы — даже если результаты предыдущих, из женской консультации, еще действительны. «Некоторые исследования пройти бесплатно невозможно — пока будешь ждать очереди, результаты других анализов «сгорят». Поэтому люди делают их платно», — рассказывает Ирина Зуева; она прекрасно знает систему, поскольку родила двоих детей с помощью ЭКО. Правда, первую процедуру Ирина делала за свой счет, но вторую — по полису ОМС. «Тогда и изучила всю подноготную системы», — говорит Ирина.

«Крутиться» в МКББ пациенты тоже могут годами: анализы — лечение — попытки забеременеть — новая схема лечения. Иногда от постановки на учет в МКББ до подготовки врачом пакета документов на ЭКО проходит от трех до пяти лет. При этом закон оговаривает совсем другие сроки: установить причины бесплодия врачи должны за три–шесть месяцев, около года дается на попытки лечения консервативными методами, а общий срок наблюдения в МКББ не должен превышать двух лет. Все это прописано в соответствующих документах.

Ирина Зуева:

— В последние годы МКББ стали устраивать этакий внутренний конкурс по отбору пациентов. То есть не просто проводят обследование и выясняют причину, как это прописано в законе, а уже на этапе передачи документов для дальнейшей постановки в очередь на ЭКО консилиум врачей решает, кто этой очереди заслуживает — те, у кого шансы на результативное ЭКО выше.

К слову, в практике российских репродуктологов первая процедура ЭКО ведет к успеху лишь в 20–32% случаев. Наиболее результативной становится третья процедура. С недавних пор ограничения на количество процедур ЭКО по ОМС сняли: претендовать на место в программе можно сколько угодно раз в течение жизни и два раза в год – на программу со стимуляцией. Если хватит сил на беготню по кабинетам и бесконечную сдачу анализов.

МКББ включают в программу обязательного обследования для всех пациентов анализы, которые назначаются строго по показаниям. И при этом не дают паре направление на их сдачу по полису ОМС. Нередко эти анализы являются дорогостоящими, рассказала 66.RU Ирина Зуева.

Фото: Сергей Логинов

В качестве примера Ирина приводит кариотипирование — это исследование, которое позволяет выявить отклонения в структуре и числе хромосом человека. «По закону кариотипирование назначают пациенткам, у которых были генетические нарушения в роду, больше трех неудачных беременностей в анамнезе, и тем, у кого стоит диагноз «аменорея» (отсутствие менструации дольше 6 месяцев — прим. ред.). Но в последнее время МКББ всех отправляют на это исследование, мотивируя тем, что это распоряжение областной комиссии. Однако никаких подтверждающих документов нет», — рассказывает консультант «Желанных детей».

Еще один анализ, результат которого влияет на выдачу направления, — антимюллеров гормон (АМГ). Чем ниже этот показатель, тем меньше запас яйцеклеток у женщины.

Ирина Зуева:

— Ни в одном утвержденном законом документе не прописано, с каким уровнем АМГ можно брать (или не брать) пациентку на ЭКО. Женщинам сообщают, что показатель не должен быть ниже единицы. Однако и с 0,9 и даже с 0,5 кг/мл есть шанс на беременность. А женщин его лишают.

Даже если в МКББ дали заключение, что пациентке ЭКО показано, квест не заканчивается. Следующий этап — областная комиссия. Именно она принимает окончательное решение и выдает направление.

Состав комиссии определен приказом министерства здравоохранения Свердловской области от 10.01.2014 №10-п. В него должны входить несколько представителей министерства, главврачи медучреждений, которые проводят ЭКО по ОМС, представители территориального фонда медицинского страхования (ТФОМС). В Екатеринбурге комиссия находится на базе ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» — одной из шести клиник, где проводят ЭКО по ОМС. ««Главврач этой клиники, а также представители из ЦСМ, МЦ «Гармония» и НИИ «ОММ» на заседаниях комиссии присутствуют всегда, а вот врачи из «Партуса» и «КИРМ» на такие заседания почему-то не приглашаются, как и представители ТФОМС», — утверждают пациентки.

Мало того что при таком составе комиссии вполне возможны злоупотребления – медучреждения «подбирают» пациентов с высоким шансом на результат и открыто склоняют пациентов к выбору своей клиники, – так еще и сами областные комиссии сегодня — вне правового поля.

Ирина Зуева:

— Областной приказ минздрава, утверждающий действующий регламент направления на ЭКО, утвержден еще в 2014 году. Тогда и появилась областная комиссия, которая выдает направления. В 2016 году российский Минздрав в своем письме официально закрепил действие таких комиссий. Однако в прошлом году после решения Верховного суда России это письмо было признано недействующим и отменено. Соответственно, и областные комиссии должны быть упразднены.

Пока о расформировании этого органа свердловский минздрав не задумывается. По крайней мере, на запрос 66.RU ведомство ответило, что при отборе пациенток на ЭКО руководствуется все тем же приказом № 10-п от 10.01.2014.

Впрочем, активисты уверены, что процесс выдачи направлений на ЭКО и распределения квот в ближайшее время станет более прозрачным и логичным.

Ирина Зуева:

— Нам потихоньку удается переломить ситуацию. Скажем, еще год назад пациентки не могли получить на руки направление на ЭКО — документ пересылали непосредственно в клинику. Это прямое нарушение прав потребителя, но у женщин, которые хотят ребенка, очень часто нет сил и энергии для отстаивания своих прав. Мы отправили заявления в УФАС и прокуратуру с требованием разобраться в ситуации. В итоге сегодня женщины могут получать направление на руки — правда, пока это делается по письменному запросу. А с направлением на руках уже есть возможность прийти на процедуру в выбранную клинику, готовую принять пациентку, и провести протокол ЭКО по ОМС.

К числу улучшений для тех, кто ждет ЭКО, можно отнести и расширение программы по ОМС. Ранее бесплатно действовала только базовая программа, куда входили стимуляция яйцеклеток, пункция, оплодотворение ооцитов, культивирование эмбрионов и их внутриматочное введение. Теперь пациентка может также бесплатно воспользоваться услугой криопереноса эмбрионов. «Если, к примеру, у женщины возникла замершая беременность или она просто захотела второго ребенка, она может бесплатно воспользоваться своими же эмбрионами, полученными раньше. Единственное, за что клиника берет плату, это за их хранение: 6—10 тыс. рублей в год. Сама я планирую воспользоваться этой программой, так как у меня остался в заморозке эмбрион с предыдущего протокола. Но квот на криоперенос в клинике, куда я хочу пойти, на этот год уже нет — их было выделено мизерное количество», — рассказала Ирина Зуева.