Последний эмбрион и другой путь к ребенку. Две истории, в которых ЭКО получилось не сразу
«Секрет не в том, что есть какой-то секрет», — говорит Дмитрий Мазуров, заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий клиники «УГМК-Здоровье», врач-репродуктолог, кандидат медицинских наук. Этой фразой он отвечает на вопрос, который неизбежно возникает после нескольких неудачных ЭКО: почему в одной клинике беременность не наступала, а в другой получилось?
По словам доктора Мазурова, дело обычно не в «секретной» технологии, которой владеет только одна клиника. Результат складывается из множества этапов: какую схему стимуляции выбрали, когда получили яйцеклетки, как прошло оплодотворение, как работала эмбриологическая лаборатория, как подготовили эндометрий и провели перенос. «Нет мелочей, важно правильное выполнение всех этапов от начала до конца», — объясняет врач.
Но даже если все этапы проведены правильно, беременность может не наступить с первой попытки. И тогда, считает Мазуров, задача врача — не просто повторить ту же процедуру, а разобраться, что можно понять из предыдущей неудачи и нужно ли менять дальнейшую тактику.
Такие ситуации в практике репродуктолога выглядят по-разному. Дмитрий Мазуров рассказал нам две истории — с разными причинами бесплодия и разными решениями, к которым врачам и пациентам пришлось прийти.
Чтобы сохранить конфиденциальность пациентов, мы не называем их имен и не указываем часть дат и медицинских подробностей.
Последний эмбрион
Первая пациентка столкнулась с потерей плода еще совсем молодой. Беременность у нее наступила вскоре после замужества — девушке было около 19 лет. После гибели плода развился воспалительный процесс в брюшной полости, потребовалась экстренная операция. Во время нее врачи удалили один яичник и маточные трубы. В результате пациентка потеряла возможность забеременеть естественным путем, а вместе с одним яичником — и часть запаса яйцеклеток.
После пережитого к вопросу беременности женщина вернулась не сразу. Только когда пациентке было около 24 лет, она решилась обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям.
В первой клинике программа на первый взгляд прошла обычно: получили яйцеклетки, затем эмбрионы. Но дальше началась череда неудач — один перенос, второй, третий, четвертый, пятый. Ни один не привел к беременности. При этом очевидного ответа на вопрос, почему так происходит, у врачей не было.
Несмотря на предыдущие неудачи, сама пациентка, по словам Дмитрия Мазурова, по-прежнему была настроена на результат. На первой встрече они обсудили, какие еще причины могли мешать наступлению беременности и что можно дополнительно проверить. При этом врач видел основания продолжать лечение: оставшийся яичник работал, удавалось получать яйцеклетки и эмбрионы, а матка сохраняла возможность вынашивать беременность.
«Пока мы можем получить эмбрионы, если матка функционирует, у нас есть шанс достигнуть беременности. Мы не можем сказать точно, какой это шанс, но пока мы эти эмбрионы получаем, такой шанс есть», — объясняет Дмитрий Мазуров.
В новой программе ЭКО специалисты получили шесть яйцеклеток и три эмбриона. Один перенесли сразу — но беременность снова не наступила.
После очередной неудачи врачи решили дополнительно проверить состояние полости матки. Во время гистероскопии взяли образец эндометрия на исследование и обнаружили скрытый хронический воспалительный процесс, который до этого никак себя не проявлял. Пациентке провели лечение, а спустя два месяца сделали еще один перенос. Но и он оказался неудачным. По подсчетам Дмитрия Мазурова, это был уже седьмой безрезультатный перенос. После него женщина взяла паузу почти на полгода — слишком много сил к тому моменту уже было потрачено на попытки и ожидание результата.
При этом в клинике оставался еще один замороженный эмбрион — последний из полученных в этой программе. Перед его переносом врачи решили дополнить подготовку еще одной процедурой — PRP эндометрия - внутриматочном введении плазмы, обогащенной тромбоцитами.
По словам Дмитрия Мазурова, предполагается, что такая плазма может стимулировать рост эндометрия, улучшать кровоснабжение и тем самым повышать его готовность к имплантации эмбриона. Кроме того, у метода может быть противовоспалительный эффект — в случае этой пациентки это было особенно важно, поскольку ранее у нее выявили хронический эндометрит. Процедуру провели за 48 часов до переноса.
При этом сам Мазуров подчеркивает: считать PRP универсальным способом повысить вероятность беременности нельзя. Метод пока не относится к стандартным и широко применяемым, а крупных качественных исследований недостаточно, чтобы точно сказать, кому и насколько он помогает. В «УГМК-Здоровье» его используют только у небольшой группы пациенток — в частности, при многократных необъяснимых неудачах имплантации.
Поэтому и результат этой истории врачи не связывают только с одной процедурой. К последнему переносу пациентка подошла уже после дополнительной диагностики, лечения выявленного воспаления и нескольких изменений тактики. Но именно после переноса последнего оставшегося эмбриона беременность наконец наступила — впервые после той потери, с которой много лет назад начался весь этот путь.
Другой путь к беременности
Вторая пациентка начала планировать ребенка в 21 год. Следующие пять-шесть лет они с мужем пытались зачать самостоятельно, ходили по врачам и проходили обследования. Но объяснить, почему беременность не наступает, специалисты не могли: супруги снова и снова слышали, что серьезных препятствий не видно и нужно продолжать пробовать.
Когда ожидание растянулось на годы, они решились на ЭКО. Первую попытку провели в клинике по месту жительства — без результата. Примерно через год последовала вторая, также неудачная.
На третью программу супруги приехали уже в Екатеринбург, в отделение ВРТ «УГМК-Здоровье». История двух предыдущих попыток сразу обратила на себя внимание Дмитрия Мазурова: несмотря на молодой возраст пары, эмбрионов каждый раз получалось очень мало. В первой программе их было два, во второй — всего один. Для молодых супругов такая картина была нетипичной.
До начала новой программы женщине провели генетическое обследование. Оно показало, что пациентка является носителем сбалансированной хромосомной перестройки. Для самой женщины эта особенность никак не проявлялась: она была здорова и не имела связанных с ней нарушений. Врачи предположили, что такая перестройка может влиять на формирование эмбрионов.
В первой программе ЭКО в «УГМК-Здоровье» в итоге сформировался только один эмбрион. Генетически он имел правильный набор хромосом, однако по характеру развития оказался слабым, поэтому вероятность имплантации врачи изначально оценивали как небольшую. Тем не менее эмбрион перенесли, но беременность не наступила.
После этого супруги прошли еще две программы. Ситуация продолжала повторяться: эмбрионы либо не развивались, либо генетическое исследование выявляло хромосомные отклонения. После пяти программ ЭКО в общей сложности врачи уже видели устойчивую закономерность: проблема возникала именно на этапе формирования эмбрионов. При этом точно установить ее причину стандартные исследования не позволяли.
Врачи пришли к выводу, что продолжать двигаться по прежней схеме можно, но вероятность получить эмбрион, способный к имплантации, остается очень низкой. Для молодой пары это означало необходимость обсуждать совсем другой путь — использование донорской яйцеклетки.
Дмитрий Мазуров вспоминает, что разговор был тяжелым и проходил с психологической поддержкой. Супругам нужно было объяснить: можно еще годами повторять попытки ЭКО с собственными яйцеклетками, но при той картине, которую врачи уже видели, это, скорее всего, будет означать потерю времени.
«Мы можем еще годами делать попытки ЭКО, но, скорее всего, не сможем получить генетически хороший эмбрион и просто будем тратить время. Либо можем воспользоваться донорской яйцеклеткой и достигнуть беременности сейчас», — объясняет логику того разговора Мазуров.
Такие решения, по словам врача, редко принимаются сразу. Тяжело услышать о необходимости донорской яйцеклетки бывает даже пациенткам старшего возраста, а для молодой пары это особенно непростой разговор. Человеку нужно время, чтобы эту мысль принять, поставить ее под сомнение, получить другое мнение, иногда еще раз попробовать использовать собственные клетки — и только потом принять окончательное решение.
Поэтому задача репродуктолога, считает Мазуров, не в том, чтобы убедить пациента как можно быстрее согласиться на другой вариант, а в том, чтобы честно показать реальные шансы и возможные маршруты. «Нам важен путь, который приведет к результату. Нам не важен путь, который будет водить нас по лабиринту», — говорит он.
В итоге пара согласилась на программу с донорскими ооцитами. Специалисты использовали девять яйцеклеток донора и получили шесть эмбрионов. Первый же перенос закончился беременностью и рождением девочки.
Через несколько лет супруги снова пришли в клинику — за вторым ребенком. У них оставались замороженные эмбрионы той же программы. После очередного переноса родился мальчик.
Теперь семья присылает врачу фотографии уже вчетвером. А поскольку оба ребенка появились из эмбрионов, полученных в одной программе с клетками одного донора, между собой они являются генетическими родственниками.
Когда пора менять тактику
На первый взгляд эти истории похожи: несколько лет бесплодия, неудачные попытки ЭКО, новая клиника и в итоге результат. Но с медицинской точки зрения ситуации были разными.
В первом случае яйцеклетки продолжали созревать, эмбрионы удавалось получать, матка сохраняла возможность вынашивать беременность. Поэтому врачи продолжали искать факторы, которые могли мешать имплантации, лечили выявленное воспаление и готовились к следующему переносу.
Во втором случае повторяемость неудач дала специалистам другую информацию: проблема возникала уже на этапе формирования эмбрионов. Продолжать годами использовать собственные яйцеклетки означало бы тратить время при очень низкой вероятности получить подходящий для переноса эмбрион.
В этом Дмитрий Мазуров видит одну из главных задач репродуктолога: не обещать, что «в следующий раз обязательно получится», но и не считать первую неудачу окончательным приговором. После каждого этапа нужно заново оценивать ситуацию и решать, какой следующий шаг имеет смысл именно для этой пары.
По словам врача, отсутствие беременности после первой попытки ЭКО само по себе не является чем-то исключительным. Вероятность результата зависит от возраста, овариального резерва, качества эмбрионов и других факторов. Поэтому одним пациентам достаточно одной попытки, другим требуется несколько.
Все истории своих пациентов Мазуров рассказывает от множественного числа — «мы получили», «мы обследовали», «мы решили». Это «мы» для него принципиально: ЭКО не сводится к работе одного репродуктолога. В программе участвуют эмбриологи, которые работают с яйцеклетками, сперматозоидами и эмбрионами, медицинские сестры, анестезиологи и другие специалисты. При необходимости к работе с парой подключается психолог.
Очень важна, по словам Мазурова, эмбриологическая лаборатория: от качества работы на этом этапе во многом зависит, какой эмбрион удастся получить и каковы будут его дальнейшие перспективы. Но и работа самой лаборатории — только часть общей системы.
Лечение бесплодия может продолжаться годами. За это время накапливаются не только медицинские неудачи, но и усталость от самого процесса, напряжение и разочарование. Поэтому психологическая поддержка может понадобиться не только тогда, когда приходится обсуждать донорские клетки, но и на других этапах лечения.
Сам Дмитрий Мазуров описывает свою роль скорее как роль проводника: врач должен выстроить план лечения, объяснить логику решений и при необходимости вовремя изменить тактику.
Этим же он объясняет подход отделения ВРТ «УГМК-Здоровье»: результат зависит не от одной технологии или одного специалиста, а от того, как выстроена вся работа. Использовать современные методы недостаточно — важно понимать, кому они действительно показаны, правильно выполнять каждый этап и пересматривать тактику, если она не дает результата.
