Четыре руки, семь степеней свободы и хирург за джойстиками. Как работает Da Vinci 

За два года число выявленных случаев рака предстательной железы в Свердловской области выросло почти на четверть — с 1719 в 2023 году до 2132 в 2025-м. При этом более чем у каждого пятого пациента в прошлом году заболевание обнаружили уже на IV стадии, следует из свежего отчета НМИЦ радиологии Минздрава России.

Но обнаружить опухоль — только половина истории. Дальше приходится выбирать, что с ней делать. Одних пациентов можно годами наблюдать, другим подходит лучевая терапия, третьим требуется операция. А если предстательную железу приходится удалять, возникает еще один вопрос: можно ли избавиться от рака и при этом сохранить нормальное мочеиспускание и сексуальную функцию.

Если операция все-таки необходима, один из вариантов — робот-ассистированная хирургия. В Екатеринбурге система Da Vinci Xi работает в «УГМК-Здоровье» и остается единственной системой этой модели на Урале. В год здесь проводят более 120 робот-ассистированных операций. Профессор Александр Зырянов занимается такой хирургией с 2007 года — с момента появления первого Da Vinci в России.

Мы поговорили с ним о том, кому действительно нужен робот, что он позволяет сделать внутри организма такого, что значительно сложнее выполнить обычными инструментами, и в каких случаях пациента с раком простаты вообще не стоит оперировать.

— Число выявленных случаев рака простаты в регионе выросло почти на четверть за два года. Это локальный скачок или часть общей тенденции?

— Это глобальная проблема, не только российская. Заболеваемость раком простаты растет год от года. В Свердловской области мы еще в 2005 году запустили губернаторскую программу «Урологическое здоровье мужчин». Тогда начали активно заниматься скринингом рака предстательной железы. Благодаря этому опухоли стали чаще выявлять на ранних стадиях.

— И все же в прошлом году больше чем у каждого пятого свердловского пациента рак простаты обнаружили уже на IV стадии. Почему его настолько легко пропустить?

— Потому что на ранней стадии заболевание никак себя не проявляет. У человека ничего не болит, нормальное мочеиспускание, нормальная половая жизнь. Он вообще не понимает, зачем ему идти к врачу.

Бывает, человек сдает кровь на ПСА — простатспецифический антиген. Показатель оказывается повышенным, и мы начинаем углубленное обследование: делаем УЗИ, МРТ и видим подозрительный очаг.

— Насколько молодым может оказаться пациент с таким диагнозом?

— Недавно я оперировал 36-летнего пациента. Он работал в компании, где анализ на ПСА входил в программу ежегодного медосмотра. Сдал анализ, показатель оказался высоким. Начали обследовать и обнаружили рак. До этого у меня были пациенты 42–45 лет, но 36 лет — самый молодой.

— Если симптомов нет, кому особенно важно начинать обследоваться раньше?

— Тем, у кого в семье уже были случаи рака простаты. Если болели отец или брат, риск выше. Таким мужчинам я рекомендую с 40 лет раз в год сдавать кровь на ПСА.

— Допустим, диагноз подтвердился. Это автоматически означает, что мужчину нужно оперировать?

— Нет. Сначала нужно определить, какое лечение ему необходимо. Если операция показана, она может быть открытой, лапароскопической или робот-ассистированной. 

Но хирургией варианты не ограничиваются: есть дистанционная лучевая терапия и брахитерапия — имплантация радиоактивных источников непосредственно в предстательную железу. А некоторых пациентов вообще можно наблюдать. В каждом конкретном случае нужно выбрать то, что будет наиболее эффективно именно для этого человека.

Например, мы диагностируем у пациента 70–75 лет небольшой очаг и по результатам обследования видим, что опухоль малоагрессивная. Главная задача в такой ситуации — сохранить качество жизни. Поэтому иногда мы сами предлагаем активное наблюдение вместо немедленного лечения.

Активное наблюдение возможно и у молодых пациентов с малоагрессивной опухолью, но решение всегда принимается индивидуально.

— Получается довольно парадоксальная вещь: одного человека с раком вы можете не оперировать, а другого отправить на операцию в 80 лет?

— Возраст сам по себе не определяет тактику. Я сегодня выписал после роботической операции пациента, которому 78 лет. Он спрашивает меня: «Когда можно в зал? Когда — в волейбол? Команда меня уже трясет». Очень активный мужчина. Иногда и в 30–40 лет люди не бывают настолько активными.

В прошлые годы я оперировал пациентов 80 и 81 года — тоже очень активных мужчин, в том числе продолжавших сексуальную жизнь. Поэтому нужно смотреть не только на цифру в паспорте, но и на состояние человека и особенности заболевания.

— Хорошо, допустим, операция все-таки нужна. Задача хирурга — просто удалить простату вместе с опухолью? И что здесь меняет Da Vinci?

— Не просто. Предстательная железа находится очень глубоко в малом тазу, под лобковой костью. Добраться до нее достаточно сложно. Я образно называю простату вторым сердцем мужчины.

Da Vinci позволяет хирургу работать в таком ограниченном пространстве. Камеру можно подвести непосредственно к зоне операции, хирург видит все в 3D с десятикратным увеличением. Инструменты очень маленькие, у них семь степеней свободы, и они повторяют движения кисти хирурга.

Но удалить предстательную железу вместе с опухолью — только часть операции. Затем мы реконструируем мышцы, фасции, связки.  Робот позволяет максимально сохранить или восстановить пациенту нормальное мочеиспускание.  Это одно из главных достоинств технологии в руках хирурга.

Можно сохранить сексуальную, эректильную функцию. Однако, только у пациентов в группе благоприятного прогноза, когда опухоль выявлена на ранней стадии.

— Da Vinci называют роботом-хирургом. Насколько это вообще точное название? Он сам что-нибудь делает?

— Все решения принимает хирург. Только хирург. Врач сидит за консолью, смотрит в окуляр и управляет инструментами с помощью джойстиков. Робот передает его движения инструментам. При этом система фильтрует непроизвольные движения хирурга. То есть робот серьезно расширяет возможности врача, но сам решений не принимает.

— Лапароскопическая операция тоже выполняется через проколы, хирург тоже смотрит на изображение с камеры. В чем тогда принципиальная разница?

— У лапароскопии есть технические ограничения. Я сравниваю это с китайскими палочками. У вас длинный прямой инструмент, а на его конце — ножницы или зажим. Вы не можете манипулировать им так же свободно, как инструментом робота.

Лапароскопия — хорошая технология, большой шаг вперед по сравнению с открытой хирургией. Но даже 3D-изображение не меняет механику самого инструмента. Инструмент робота может сгибаться и вращаться почти как кисть человека. Это позволяет выполнять очень тонкие, бережные манипуляции.

— Хорошо, хирург видит разницу за консолью. А где ее почувствует пациент?

— В травматичности операции, кровопотере, восстановлении. При большой онкологической роботической операции кровопотеря у нас может составлять всего около 50 миллилитров за два-три часа. Для такого объема вмешательства это очень небольшая кровопотеря – примерно столько человек сдает при заборе крови для анализов. При открытой или лапароскопической операции она может быть значительно больше.

После роботических операций пациентам, как правило, требуется меньше обезболивающих. Они быстро встают, начинают ходить и восстанавливаться.

— А руки хирурга в роботической хирургии вообще важны? Есть привычное представление: хороший хирург — это прежде всего человек с золотыми руками. А здесь у него джойстики.

— Здесь важны прежде всего опыт и квалификация хирурга. Можно прекрасно оперировать открытым или лапароскопическим способом. Есть очень опытные, грамотные хирурги, которые оперируют не хуже, чем на роботе. И точно так же можно прооперироваться на роботе у неопытного хирурга и получить не очень хороший результат. Поэтому нужно смотреть не только на технологию, но и на опыт конкретного врача, его результаты.

— То есть наличие Da Vinci в клинике само по себе еще ничего не гарантирует?

— Конечно, не гарантирует. Для серьезной хирургии очень важен постоянный объем практики. Одним из ориентиров считается не менее 50 таких операций в год. В нашей роботической программе сейчас около 120 операций в год. К нам приезжают не только из Екатеринбурга и Свердловской области, но и из Москвы, соседних регионов, с Дальнего Востока и из Казахстана.

— Вы говорите, что для хирурга важна постоянная практика. А когда вы сами начинали работать на Da Vinci, в России было у кого учиться?

— Нет, тогда в России вообще не у кого было учиться. Роботическая хирургия в России началась в Екатеринбурге в 2007 году, в Свердловской областной клинической больнице № 1. Это была система первого поколения. Я тогда начал выполнять первые в России робот-ассистированные операции на простате и почке.

Пришлось ездить учиться в Соединенные Штаты, Францию и Чехию. А уже потом, когда мы накопили опыт, начали передавать его другим российским хирургам. В Екатеринбурге сформировалась целая школа роботической хирургии.

В 2023 году «УГМК-Здоровье» приобрела Da Vinci Xi — систему четвертого поколения. Для нас это была возможность не просто вернуть роботическую хирургию в Екатеринбург, а сохранить накопленный опыт и школу.

— Вы начинали с операций на простате и почке. С простатой понятно: это небольшой орган, до которого трудно добраться. А зачем робот при операциях на почке?

— При опухоли почки задача во многих случаях состоит в том, чтобы не удалять весь орган, а выполнить резекцию — убрать только опухоль и сохранить почку. 

Здесь робот позволяет работать очень бережно: удалить опухоль, реконструировать почку, восстановить чашечно-лоханочную систему. В итоге у пациента остается своя почка. Пусть она становится немного меньше, но продолжает работать. Это позволяет сохранить функцию органа и снизить риск хронической почечной недостаточности по сравнению с полным удалением почки.

Мы в свое время были первыми в России, кто выполнил робот-ассистированное частичное удаление почки при злокачественной опухоли.

— Что еще сегодня делают с помощью Da Vinci в «УГМК-Здоровье»?

— В урологии это операции на предстательной железе, почке, мочевом пузыре, реконструктивные вмешательства при врожденных аномалиях мочевыводящих путей.

В том числе мы оперируем детей. Например, при гидронефрозе, когда из-за сужения мочеточника нарушается отток мочи из почки. Если его не восстановить, почка может постепенно утратить функцию. Несколько таких операций детям здесь уже сделали.

Проводим операции на надпочечниках, робот используют при лечении сложных грыж. Выполняем и два вмешательства за один наркоз. Например, если у пациента одновременно рак простаты и паховая грыжа, сначала за консоль садится уролог и удаляет предстательную железу. Затем другой хирург на том же роботе устанавливает сетчатый имплант для лечения грыжи.

— А какое направление следующее?

— Гинекология. Во всем мире роботическая гинекология очень активно развивается. Подготовленные врачи у нас уже есть.

 — Допустим, диагноз уже есть и человек хочет понять, подойдет ли ему операция на роботе. Куда идти?

— На консультацию к урологу. Если операция показана, каких-то специальных анализов именно для Da Vinci сдавать не нужно. Обследование такое же, как перед открытой или лапароскопической операцией. Перед госпитализацией пациента обязательно смотрит анестезиолог.

— А если робот подходит, операция только платная?

— В нашей клинике — да. Если у пациента есть ДМС, нужно уточнять, покрывает ли его страховка такое лечение.