Пятилетний мальчик любил лепить из пластилина. Если он делал оленя, взрослые сразу понимали, что перед ними. Но повторить показанную фигурку, взять другой цвет или перейти к следующему заданию ему было трудно: мальчик всегда решал сам, что и как лепить.

Однажды мама не поняла, какой пластилин он просит. Мальчик закричал, схватил ее за волосы и начал пинаться. Эту сцену вспоминает Юлия Родионова, педагог-психолог, инструктор Центра когнитивных технологий «УГМК-Здоровье», работавшая с ребенком. В тот день она находилась рядом и помогла мальчику успокоиться.

Для семьи это был не единичный случай. Родители сталкивались с десятками тяжелых эпизодов в день: мальчик кричал, падал на пол, кусал и щипал себя и окружающих, разбегался и врезался в людей, стены и мебель. Такую реакцию могли вызвать простая просьба взрослого, необходимость подождать или закончить игру.

Проект «Когда у детей получается» — это серии реальных, но обезличенных историй пациентов Центра когнитивных технологий «УГМК-Здоровье», где с помощью немедикаментозных методов помогают детям с неврологическими нарушениями — от расстройств аутистического спектра и ДЦП до задержки речевого развития и трудностей с освоением чтения и письма. Вместе со специалистами разбираемся, почему ребенку было трудно, как для него подбирали помощь и что изменилось после занятий.

Что было трудно

На момент обращения родителей к специалистам Центра у мальчика были диагностированы расстройство аутистического спектра, общее недоразвитие речи первого уровня и синдром аффективной неустойчивости. Он не умел просить желаемое и не всегда понимал обращенную к нему речь.

«Некоторые дети могут взять взрослого за руку и привести к нужному предмету. У этого ребенка такого способа коммуникации не было. Когда его не понимали, он просто взрывался», — рассказывает Юлия Родионова.

Родители пришли в клинику не за постановкой звуков и не за подготовкой к школе. Первым делом им было важно снизить опасные реакции и помочь сыну сообщать о своих потребностях, ждать и выполнять посильные задачи. Но их цель могла сорваться еще до первого задания: любая попытка закончить игру или посадить мальчика за стол заканчивалась криком, агрессией или бегством из кабинета. Поэтому прежде всего специалистам нужно было сделать возможным само обучение.

Во время первых встреч поведенческий аналитик Центра беседует с родителями и наблюдает за ребенком. Ему важно было увидеть развитие критического сценария: не только итоговые крик или агрессию, но и что происходило перед эпизодом и как на него реагировали взрослые.

«Внешне одинаковое поведение может иметь разные причины. Один ребенок пытается прекратить слишком сложное задание, другой — получить желаемое, третий — сообщить, что ему больно, страшно или непонятно. У этого мальчика эпизоды чаще начинались, когда взрослые его не понимали или прерывали приятное занятие. Каждый раз, когда после крика они просьбу отменяли или давали желаемое, такой способ «общения» у ребенка постепенно закреплялся. Речь не шла о сознательной манипуляции. У мальчика просто не было другого понятного и надежного способа сообщить, чего он хочет и с чем не согласен», — объясняет Юлия Родионова.

От права отказаться — к первому заданию

Поэтому первым этапом выбрали SBT (Skill-Based Treatment) — тренинг с опорой на навыки, направленный на формирование сотрудничества, доверия и функциональной коммуникации. Программу для этого тренинга специалисты Центра составляют индивидуально, исходя из возможностей ребенка и задач семьи.

Занятия проходили четыре раза в неделю в течение десяти месяцев. Но начали их не с упражнений. Незнакомый человек в незнакомом кабинете в тот момент означал для мальчика только одно: сейчас от него снова чего-то потребуют.

«Даже безобидное на первый взгляд «смотри, что у меня есть» на самом деле уже содержит требование. Поэтому мне оставалось только присоединяться к его играм, не навязывая своих правил. Если мальчик катал машинку, я садилась рядом и брала другую. Не просила его повторять действия, а просто комментировала свои: машинка едет по дороге, в кузове лежит кубик. Иногда короткого взгляда было достаточно, чтобы понять: мальчик просит продолжить. Так я постепенно стала частью понятной и приятной для него деятельности — человеком, который замечает его сигналы и не пытается постоянно навязать собственные правила», - вспоминает Юлия Родионова.

Первым же навыком, который нужно было освоить ребенку для построения дальнейшей работы, стала функциональная просьба. Мальчика научили прикладывать руку к груди. Этот жест означал: «Я хочу продолжить», «Мои правила», «Давайте по-моему». Если ребенок показывал его, специалист делал паузу и позволял вернуться к приятному занятию. Так мальчик убеждался: чтобы отказаться или попросить еще немного времени, не обязательно кричать, падать на пол или нападать на взрослого.

Когда жест закрепился, в общение постепенно стали возвращать просьбы взрослого и небольшие задания. Сначала специалист предлагал закончить игру, но после жеста разрешал продолжить. Затем иногда отвечал: «Не сейчас». Мальчика учили спокойно принять этот ответ и дать взрослому пять в знак согласия.

Дальше к просьбе добавляли по одному действию. Сначала ребенку нужно было только отложить игрушку, затем — дойти до стола, потом — сесть. Когда эти шаги перестали вызывать тяжелую реакцию, появилось первое короткое задание, например, сложить пазл из двух деталей. После успешно выполненного шага мальчик снова возвращался к игре.

При этом ребенок заранее не знал, на каком этапе цепочка завершится: иногда достаточно было показать жест, иногда — отложить игрушку, иногда — дойти до стола и выполнить задание. Так он учился двум вещам одновременно. С одной стороны — сообщать, что хочет продолжить свою деятельность. С другой — выдерживать ситуацию, в которой взрослый отвечает: «Я тебя понял, но сначала нужно сделать то, о чем я тебя попросил». Цель состояла не в том, чтобы как можно дольше удерживать ребенка за столом. Ему помогали освоить понятную последовательность: просьбу услышали, небольшой шаг можно выполнить, а затем вернуться к приятной деятельности. Главная цель - сотрудничество.

Из кабинета — в обычную жизнь

Навык, освоенный в кабинете, не всегда сразу переносится в обычную жизнь. Ребенок мог научиться взаимодействовать с конкретным специалистом, но дома по-прежнему возвращаться к прежним реакциям

Поэтому работа с родителями стала обязательной частью программы. Специалисты показывали, как замечать новые сигналы мальчика, реагировать на них и сохранять одинаковую последовательность действий в разных ситуациях.

Это не означало жестких запретов или игнорирования состояния ребенка. Взрослым предлагали показать, что они понимают, как ему трудно, помочь справиться с эмоциями и, когда это возможно, предложить альтернативу.

Родители выполняли рекомендации и дома повторяли то, чему сына учили на занятиях. Благодаря этому новый способ общения постепенно стал частью повседневной жизни.

Десять месяцев спустя

К завершению программы мальчик уже мог прервать игру, отложить игрушку, подойти к столу и выполнить несколько упражнений подряд. Он не уходил после первого задания и оставался со специалистом до конца занятия.

Изменились и те реакции, с которых началась эта история. Если раньше семья сталкивалась с десятками тяжелых эпизодов в день, то спустя 10 месяцев после начала работы, по словам мамы, агрессия и другие опасные реакции исчезли, а поведение сына заметно изменилось.

Теперь ребенок может заниматься больше 20 минут, выполнять инструкции и сохранять интерес к работе. Он повторяет движения за взрослым, соотносит предметы и изображения по форме, цвету и размеру, собирает мозаику и раскрашивает. Новые навыки появились и дома: мальчик выполняет простые поручения и помогает развешивать белье.

Но главное изменение состояло не в количестве выполненных упражнений. Ребенок получил возможность учиться. Это позволило перейти к следующему этапу — АВА-терапии, где специалисты работали над пониманием речи, зрительно-моторной координацией, мелкой моторикой и другими навыками. Вскоре ребенок начал заниматься с логопедом и посещать групповые занятия.

Но одно задание мальчик так и не принял — лепку по образцу. Он по-прежнему хочет сам выбирать цвет пластилина и решать, какую фигурку сделать. Лепка так и осталась территорией его собственных правил.

Что важно знать родителям

Отдельный крик, отказ или падение на пол сами по себе ничего не говорят о диагнозе и не означают, что ребенку требуется именно SBT-тренинг. Помощь подбирают после оценки причин поведения, состояния ребенка, его исходных навыков и задач семьи.

Обратиться за профессиональной оценкой стоит, если тяжелые реакции повторяются, приводят к травмам, мешают ребенку сообщать о своих потребностях, делают невозможными обучение и общение или заставляют всю семью выстраивать жизнь вокруг предотвращения очередного эпизода.

«Начинать нужно не с поиска «лучшей методики» в интернете, а с выяснения причин. На поведение могут влиять трудности с коммуникацией, особенности среды, физический дискомфорт, сопутствующие состояния и реакция взрослых. Поэтому в Центре когнитивных технологий «УГМК-Здоровье» с ребенком работает команда: специалисты оценивают его состояние, вместе с родителями определяют первоочередную задачу, подбирают программу и помогают перенести новые навыки в обычную жизнь», — объясняет Юлия Родионова.

Но успешная история одного ребенка, по ее словам, не гарантирует другому ребенку такого же результата в те же сроки. Динамика зависит от его особенностей и здоровья, поставленных целей, регулярности занятий и участия семьи.