протеасомы 26S, присутствующей в ядре и цитозоле всех эукариотических клеток и катализирующей расщепление основных белков, участвующих в жизненном цикле клеток. Бортезомиб ингибирует химотрипси-ноподобное действие протеасомы, вызывает торможение протеолиза и приводит к апоптозу.Миеломные клетки (in vitro) в 1000 раз более восприимчивы к апоптозу, вызванному бортезомибом, чем нормальные клетки плазмы.Механизм разрушения клеток миеломы заключается в блокаде активации NF-kB, который в нормальных клетках NF-kB (существует как димер р50-р65) связан с ингибирующим белком LkB, удерживющим его в неактивной форме в цитозоли. Неко-торые опухоли содержат активированные формы NF-kB. Протеасома катализирует протеолитическую генерацию подгруппы NF-kB р50 из неактивного предшественника р150 и разрушение ингибирующего белка LkB. Активированный NF-kB, проникая в ядро, влияет на выживаемость и пролиферацию клетки. Все это способствует уменьшению количества антиапоптозных факторов, воспалительных молекул, молекул клеточной адгезии (позволяют соединительным клеткам прикрепляться к клеткам костного мозга) и цитокинов (стимулируют рост клеток миеломы).In vivo бортезомиб вызывал замедление роста многих экспериментальных моделей человеческих опухолей, включая множественную миелому.ФармакокинетикаПосле однократного в/в введения концентрация бортезомиба в плазме снижается по двухфазной кривой, характеризующейся быстрой начальной фазой распределения и более длительной конечной фазой выведения. Начальный T1/2 - 5-15 ч. Объем распределения - 1659-3294 л (489-1884 л/кв.м).После многократного введения клиренс снижается, что приводит к увеличению Т1/2 в фазе выведения - до 40-193 ч и AUC . Повторные введения не влияют на кинетику начального распределения бортезомиба и на величину Сmax, и Т1/2. После введения третьей дозы в первом цикле лечения конечный T1/2 увеличивается с 5.45 до 19.7 ч, а AUC - с 30.1 до 54 ч х нг/мл. При концентрациях бортезомиба 0.01-1 мкг/мл связь с белками - 82.9% и не зависит от концентрации.In vitro метаболизируется с участием ферментов CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Метаболиты не обладают фармакологической активностью. Небольшое количество неизмененного препарата выводится с мочой.Показания к применениюВ комбинированной терапии: множественная миелома (терапия 1-й линии).Множественная миелома (терапия 2-й линии).Лимфома из клеток мантийной зоны (терапия 2-й линии).ПротивопоказанияГиперчувствительность (в т.ч. к бору), острые диффузные инфильтративные заболевания легких и перикарда, тяжелая печеночная недостаточность, беременность, период лактации, детский возраст (отсутствие опыта применения).С осторожностьюТяжелая почечная недостаточность, тяжелая невропатия в анамнезе, судороги или эпилепсия в анамнезе, эпизоды потери сознания в анамнезе, диабетическая нейропатия, одновременный прием гипотензивных ЛС, обезвоживание на фоне диареи или рвоты, амилоидоз.Режим дозированияВ/в струйно в течение 3-5 сек через периферический или центральный венозный катетер, который затем промывают 0.9% раствором NaCl. Препарат разводят 0.9% раствором NaCl (3.5 мл) с соблюдением правил асептики (препарат не содержит консервантов) до концентрации 1 мг/мл. Длительность растворения препарата не превышает 2 мин.Рекомендуемая начальная доза - 1.3 мг/кв.м 2 раза в неделю в течение 2 нед (дни 1, 4, 8 и 11-й), с последующим 10-дневным перерывом (дни 12-21). Между введени-ем последовательных доз должно пройти не менее 72 ч.Курс лечения - 21 день. Степень клинического ответа рекомендуется оценивать после проведения 3 и 5 циклов лечения.В случае достижения полного клинического ответа рекомендуется проведение 2 дополнительных циклов лечения.При достижении частичного ответа рекомендуется продолжение терапии, но не более 8 циклов.При развитии любого негематологического токсического эффекта 3-й ст. или ге-матологической токсичности 4-й ст., за исключением нейропатии, лечение следует приостановить. После исчезновения симптомов токсичности лечение можно возоб-новить в сниженной на 25% дозе (дозу 1.3 мг/кв.м снижают до 1 мг/кв.м; дозу 1 мг/кв.м - до 0.7 мг/кв.м). Если симптомы токсичности не исчезают или появляются вновь при минимальной дозе, то следует рассмотреть возможность отмены препара-та, если польза от его применения явно не превышает риск.При появлении нейропатической боли и/или периферической нейропатии дозу препарата изменяют в соответствии с тяжестью периферической нейропатии: 1-я ст. (парестезия и/или угасание рефлексов) без боли или утраты функции - коррекции дозы и режима введения не требуется; 1-я ст. с болью или 2-я ст. (нарушение функ-ции, но не повседневной активности) - дозу снижают до 1 мг/кв.м; 2-я ст. с болью или 3-я ст. (нарушение повседневной активности) - приостанавливают введение до исчезновения симптомов токсичности. После этого лечение возобновляют в сни-женной до 0.7 мг/кв.м дозе и уменьшают частоту введения до 1 раза в неделю; 4-я ст. (стойкая потеря чувствительности, нарушающая функцию) - отменяют препарат.У больных с тяжелой нейропатией в анамнезе препарат применяют только после тщательной оценки соотношения риск/польза.Коррекция дозы у пожилых и пациентов с ХПН не требуется.Побочное действиеОчень часто - более 10%, часто - 1-10%, нечасто - 0.1-1%, редко - 0.01-0.1%, очень редко - менее 0.01%, включая отдельные случаи.Инфекционные и паразитарные заболевания: очень часто - опоясывающий герпес (включая диссеминированную инфекцию); часто - пневмония, бронхит, синусит, назофарингит, простой герпес; нечасто - сепсис, бактериемия, пневмококковая пневмония, очаговая пневмония, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, катетер-ассоциированные инфекции, плеврит, инфекции, вызванные H. influenzae, ЦМВ-инфекция, грипп, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, инфекции мочевыводящих путей, гастроэнтерит, кандидоз, включая кандидоз ротовой полости, грибковые инфекции, постгерпетическая невралгия, блефарит, др. инфекции.Со стороны органов кроветворения: очень часто - тромбоцитопения, нейтропения, анемия; часто - лейкопения, лимфопения; нечасто - панцитопения, фебрильная нейтропения, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, лимфаденопатия.Аллергические реакции: нечасто - гиперчувствительность, иммунокомплексные реакции, реакции, предположительно обусловленные иммунокомплексным механизмом (по типу сывороточной болезни), полиартрит с сыпью.Со стороны эндокринной системы: нечасто - неадекватная секреция АДГ.Со стороны обмена веществ: очень часто - снижение аппетита; часто - дегидратация, гипокалиемия, гипергликемия; нечасто - гиперкалиемия, кахексия, гиперкальциемия, гипокальциемия, гипернатриемия, гипонатриемия, гипогликемия, гиперурикемия, недостаточность цианокобаламина, повышение аппетита, гипомагниемия, гипофосфатемия.Со стороны нервной системы: очень часто - периферическая нейропатия, периферическая сенсорная нейропатия, парестезия, головная боль; часто - полинейропатия, усугубление периферической нейропатии, головокружение (исключая вестибулярное головокружение), дисгевзия, дизестезия, гипестезия, тремор, летаргия; спутанность сознания, депрессия, бессонница, тревога; нечасто - параплегия, внутричерепное кровотечение, судороги, вызванные субарахноидальным кровоизлиянием, периферическая моторная нейропатия, обморок, парез, нарушение концентрации внимания, повышение двигательной активности, агевзия, сонливость, мигрень, когнитивные нарушения, судорожные движения, постуральное головокружение, ишиас, мононейропатия, нарушение речи, синдром 'беспокойных ног'; ажитация, делирий, галлюцинации, беспокойство, колебания настроения, изменение умственных способностей, нарушение сна, раздражительность, нарушение сновидений, невралгия.Со стороны органов чувств: часто - затуманенное зрение, боль в глазу, вестибулярное головокружение; нечасто - кровоизлияние в глаз, нарушение зрения, ксерофтальмия, конъюнктивит, выделения из глаза, фотофобия, раздражение глаз, усиление слезотечения, гиперемия конъюнктивы, припухлость глаза; глухота, шум в ушах, снижение слуха, нарушение звуковосприятия.Со стороны ССС: часто - снижение АД, ортостатическая и постуральная гипотензия, флебит, гематома, повышение АД; нечасто - остановка сердца, кардиогенный шок, инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, возникновение или обострение ХСН, гипокинезия желудочков, СН, отек легких, острый отек легких, остановка синусового узла, полная AV блокада, тахикардия (в т.ч. синусовая и наджелудочковая), аритмия, фибрилляция предсердий, сердцебиение; кровоизлияние в мозг, васкулит, инсульт, легочная гипертензия, петехии, экхимозы, пурпура, изменение цвета вен, вздутие вен, раневое кровотечение, гиперемия, 'приливы'; редко - снижение фракции выброса ЛЖ.Со стороны дыхательной системы: очень часто - одышка; часто - одышка при нагрузке, носовое кровотечение, кашель, ринорея; нечасто - остановка дыхания, гипоксия, застой в легких, плевральный выпот, бронхиальная астма, дыхательный алкалоз, тахипноэ, чихание, заложенность носа, хрипота, ринит, гипервентиляция, ортопноэ, боль в грудной клетке, боль в придаточных пазухах; стеснение в груди, продуктивный кашель, ощущение нехватки воздуха.Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, диарея, запор; часто - боль в животе, стоматит, диспепсия, неоформленный стул, боль в эпигастрии, метеоризм, вздутие живота, икота, изъязвление слизистой оболочки полости рта, боль в гортани и глотке, сухость слизистой оболочки полости рта; нечасто - острый панкреатит, паралитическая кишечная непроходимость, антибиотик-ассоциированный колит, колит, рвота кровью, геморрагическая диарея, кровотечение из ЖКТ, кровотечение из прямой кишки, энтерит, дисфагия, дискомфорт в животе, отрыжка, нарушение моторики ЖКТ, боль во рту, рвотные позывы, изменение ритма опорожнения кишечника, боль в проекции селезенки, эзофагит, гастрит, рефлюкс-эзофагит, желудочно-кишечная боль, десневые кровотечения, боль в деснах, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, синдром 'раздраженного кишечника', петехии на слизистой оболочке полости рта, гиперсаливация, обложенность языка, изменение цвета языка, каловый завал; гепатит, кровоизлияние в печень.Со стороны кожных покровов: очень часто - сыпь; часто - периорбитальный отек, крапивница, зудящая сыпь, почесуха, эритема, повышенное потоотделение, сухость кожи, экзема; нечасто - геморрагическая или эритематозная сыпь, фотосенсибилизация, ушиб, генерализованный зуд, макулезная сыпь, псориаз, генерализованная сыпь, отек век, лица, дерматит, алопеция, поражение ногтей, изменение цвета кожи, атопический дерматит, нарушение структуры волос, тепловая сыпь, повышенная ночная потливость, боль при надавливании, ихтиоз, кожные узелки.Со стороны опорно-двигательного аппарата: очень часто - миалгия; часто - мышечная слабость, мышечно-скелетная боль, боль в конечностях, мышечные крампи, артралгия, оссалгия, боль в спине, периферические отеки; нечасто - мышечные спазмы, судороги мышц, чувство тяжести, мышечное напряжение, припухлость суставов, тугоподвижность суставов, боль в ягодицах, припухлость, боль в челюсти.Со стороны мочевыделительной системы: часто - нарушение функции почек, дизурия; нечасто - почечная недостаточность, в т.ч. острая, олигурия, почечная колика, гематурия, протеинурия, задержка мочи, учащенное мочеиспускание, затруднение мочеиспускания, боль в пояснице, недержание мочи, болезненный позыв на мочеиспускание, пролиферативный гломерулонефрит.Со стороны репродуктивной системы: боль в яичках, эректильная дисфункция.Общие и местные реакции: нечасто - флебит, болезненность, эритема, боль, кровотечение.Лабораторные показатели: часто - снижение масса тела, снижение активности ЛДГ плазмы; нечасто - повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, амилазы, гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гиперкреатининемия, повышение мочевины сыворотки, нарушение функциональных проб печени, эритропения, лейкопения, снижение бикарбонатного буфера плазмы, аритмии, повышение активности C-реактивного белка, снижение содержания фосфатов, повышение массы тела.Прочие: очень часто - утомление, лихорадка; часто - астения, слабость, дрожь, общий дискомфорт, гриппоподобный синдром, периферические отеки, боль в груди, боль, отеки; нечасто - падения, кровоизлияние в слизистые оболочки, мукозит, озноб, чувство сдавления в груди, дискомфорт в груди, боль в паховой области, синдром распада опухоли, катетер-ассоциированные осложнения, ожоги.Постмаркетинговый опыт.Инфекционные и паразитарные заболевания: частота неизвестна - герпетический энцефалит, септический шок.Аллергические реакции: частота неизвестна - ангионевротический отек.Со стороны нервной системы: частота неизвестна - энцефалопатия, автономная нейропатия.Со стороны органов чувств: частота неизвестна - офтальмогерпес.Со стороны ССС: частота неизвестна - тампонада сердца, перикардит, остановка сердца и дыхания, желудочковые аритмии, полная AV блокада, фибрилляция предсердий, тахикардия, в т.ч. синусовая и желудочковая.Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна - пневмонит, пневмония, интерстициальная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, острые диффузные инфильтративные заболевания легких, легочная гипертензия, дыхательная недостаточность, легочное кровотечение, отек легких, в т.ч. острый, эмболия легочной артерии.Со стороны пищеварительной системы: частота неизвестна - ишемический колит, печеночная недостаточность.ПередозировкаОписан 1 случай передозировки (превышение рекомендуемой дозы более чем в 2 раза) у больного с сепсисом. Симптомы: выраженное снижение АД.Лечение: контроль показателей гемодинамики, симптоматическая терапия (в т.ч. инфузионная терапия). Специфический антидот не известен.ВзаимодействиеИсследований лекарственных взаимодействий бортезомиба не проводилось. В исследованиях in vitro бортезомиб проявлял свойства слабого ингибитора изоферментов цитохрома Р450 1А2, 2С9, 2С19, 2D6 и 3А4. Исходя из незначительного участия CYP2D6 в метаболизме бортезомиба (7%), у людей с низкой активностью этого фермента не ожидается изменения общего распределения препарата.Мощный ингибитор CYP3A4 кетоконазол повышает AUC бортезомиба на 35%.В клинических исследованиях у больных сахарным диабетом, получавших пероральные гипогликемические препараты, зарегистрированы случаи гипо- и гипергликемии.Препарат нельзя смешивать в одном шприце с др. ЛС.Особые указанияЛечение следует проводить только под наблюдением врача, имеющего опыт применения противоопухолевой химиотерапии.До начала и во время каждого цикла терапии необходимо проводить полный анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов.Чаще всего при терапии бортезомибом наблюдается преходящая тромбоцитопения, при этом наименьшее число тромбоцитов обычно наблюдается на 11-й день цикла. При снижении количества тромбоцитов менее 25 тыс./мкл терапию следует приостановить. При восстановлении числа тромбоцитов лечение следует продолжить в уменьшенных дозах при тщательном сопоставлении возможной пользы и риска лечения. Для лечения гематологической токсичности можно применять колониестимулирующие факторы, переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы; для профилактики тошноты и рвоты - противорвотных препаратов; при возникновении диареи - противодиарейные ЛС; для профиалктики или лечения обезвоживания - регидратационная терапия и поддержание водно-электролитного баланса.В связи с возможным развитием непроходимости кишечника, за больными с запорами следует проводить динамическое наблюдение.При возникновении нейропатии проводят поддерживающую терапию. Обычно частота развития периферической нейропатии достигает максимума на 5 цикле лечения. При появлении новых или усилении имеющихся симптомов периферической нейропатии может потребоваться снижение дозы и изменение режима введения.У больных с судорогами или эпилепсией в анамнезе описаны нечастые случаи развития судорог. При лечении больных, имеющих повышенный риск развития судорог, требуется особая осторожность.Терапия препаратом часто сопровождается развитием ортостатической гипотензии (в большинстве случаев слабой или средней тяжести), которая может наблюдаться в ходе всего лечения. Редко отмечались кратковременные эпизоды потери сознания. Механизм развития ортостатической гипотонии не известен (возможно, связан с вегетативной нейропатией). У больных, имевших в анамнезе эпизоды потери сознания, диабетическую нейропатию, получающих гипотензивные ЛС, а также у больных с обезвоживанием на фоне диареи или рвоты следует соблюдать осторожность. Больных следует проинформировать о необходимости обращения к врачу в случае возникновения головокружения, чувства «легкости в голове» или обморока. При развитии ортостатической гипотонии рекомендуется введение жидкости, ГКС и/или симпатомиметиков; при необходимости следует снизить дозу гипотензивных ЛС.При применении бортезомиба описано развитие или усиление имеющейся застойной сердечной недостаточности, к которой может предрасполагать задержка жидкости.Имеются редкие сообщения о развитии на фоне лечения препаратом острых диффузных инфильтративных заболеваний легких неизвестной этиологии, таких как пневмонит, интерстициальная пневмония, образование инфильтратов в легких, острый респираторный дистресс-синдром, некоторые из которых были фатальными.До начала терапии необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления возможных изменений в легких. В случае ухудшения имеющихся или при появлении новых симптомов со стороны легких (в т.ч. кашель, одышка), необходимо провести срочные диагностические мероприятия и назначить соответствующее лечение. При решении вопроса о продолжении терапии необходимо сопоставить риск и пользу.В связи с возможным развитием гиперурикемии, связанной с синдромом лизиса опухоли, во время терапии рекомендуется определять концентрацию мочевой кислоты и креатинина в сыворотке крови. Для профилактики гиперурикемии - обильное питье, при необходимости - аллопуринол и подщелачивание мочи.При терапии больных с амилоидозом следует проявлять осторожность, т.к. неизвестно влияние угнетения активности протеасом при заболеваниях, сопровождающихся увеличением содержания белка.При одновременном применении пероральных гипогликемических ЛС, следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови и при необходимости проводить коррекцию их дозы.Следует тщательно наблюдать за больными при одновременном применении в комбинации с активными ингибиторами CYP3A4 (кетоконазолом, ритонавиром) и CYP2C19 (флуоксетином) или индукторами CYP3A4 (рифампицином). Следует проявлять осторожность при одновременном применении бортезомиба с субстратами ферментов CYP3A4 и CYP2C19.В период лечения любого из половых партнеров рекомендуется использовать надежные методы контрацепции.При работе с препаратом следует соблюдать общепринятые правила обращения с цитотоксическими препаратами.Некоторые побочные действия, такие как повышенная утомляемость, головокружение, ортостатическая гипотензия и нарушение зрения, могут отрицательно влиять на способность управления автомобилем и выполнения потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. В этой связи при управлении транспортными средствами и механизмами следует соблюдать особую осторожность.Перед введением раствор должен быть визуально проверен на отсутствие механических включений и изменение цвета (раствор должен быть прозрачным и бесцветным). При обнаружении механических включений или изменения цвета приготовленный раствор использовать нельзя. Максимальный срок хранения приготовленного раствора - 8