Как в России учатся лечить СМА. Истории Миши Бахтина и других пациентов
30 августа екатеринбуржец Дмитрий Бахтин вышел на Красную площадь с плакатом «Помогите спасти сына», чтобы привлечь внимание к спору с минздравом Свердловской области и врачами Областной детской клинической больницы. Дмитрий хочет, чтобы его ребенка лечили препаратом рисдиплам, а медицинские работники, включая министра здравоохранения региона Андрея Карлова и главного внештатного генетика Минздрава РФ Сергея Куцева, предупреждают, что последствия такого лечения могут быть непредсказуемыми.
Виноваты гены
СМА — группа редких генетических заболеваний (один случай — на 6–10 тысяч новорожденных), вызванных отсутствием гена SMN1, который вырабатывает белок, обеспечивающий движение и тонус мышц.
«Белок необходим, чтобы функционировали мотонейроны спинного мозга. Их контролируют сразу два гена — основной ген SMN1 и дополнительный (псевдоген) SMN2, который тоже синтезирует белок, но количество этого белка ничтожно, — говорит Кристина Невмержицкая, заведующая неврологическим отделением ОДКБ. — У здоровых людей необходимости в работе второго гена нет, а пациенты со СМА могут получить хоть какое-то количество белка только за счет гена SMN2. Таких генов-копий у человека может быть и два, и четыре, и даже восемь».
Чем больше копий гена SMN1, тем легче клиническая симптоматика при СМА — это обстоятельство учитывают при выборе лечения. Врачи делят пациентов на четыре типа — они отличаются по возрасту, когда появляются симптомы, и действиям, которые может выполнить больной. При нулевом типе клиническая картина самая тяжелая — такие дети долго не живут. Первый тип встречается чаще других, как правило, это лежачие пациенты. Пациенты второго типа могут сидеть, третьего типа — ходить. Четвертый тип — взрослые пациенты, с которыми детские врачи не работают.
Почти как в Европе
 Фото: Анна Коваленко, 66.RU |
|---|
С 2023 года в России запустили расширенный неонатальный скрининг — массовое обследование новорожденных на 36 наследственных заболеваний, включающее генетический анализ на СМА. Свердловскую область, которая занимает одно из первых мест в стране по числу детей с таким диагнозом, к скринингу подключили на шесть месяцев раньше. За год с небольшим врачи выявили 10 больных СМА разной степени тяжести (всего в регионе 41 пациент в возрасте до 18 лет) — 5 мальчиков и 5 девочек с разными типами СМА и разным — от двух до четырех — количеством копий SMN2.
Неонатальный скрининг позволяет выявить СМА на ранней стадии и лечить, пока в организме пациента не начали умирать мотонейроны. Если с терапией успели вовремя, дети с диагнозом СМА будут развиваться, как их здоровые сверстники. В странах, где неонатальный скрининг начали делать раньше, чем в России, у новорожденных с диагнозом СМА есть шансы на успех. Интервал начала лечения детей со СМА в Германии — 14–39 дней, в Канаде — 16–30 дней, в США средний срок — 1,6 месяца.
В Екатеринбурге кровь на анализ у детей берут на вторые-третьи сутки и передают в медико-генетический центр. Если ДНК-анализ выявляет мутацию гена SMN1, биоматериал отправляют в Московский клинический научный центр (МКНЦ). В ожидании ответа — на это уходит до двух недель — мам с детьми переводят в отделение патологии новорожденных ОДКБ. «Мы решили, что это будет стационар, — говорит Кристина Невмержицкая, заведующая неврологическим отделением Областной детской клинической больницы (ОДКБ). — Потому что мамы в этот момент находятся в шоковом состоянии — обсуждать с ними что-либо на амбулаторном приеме совершенно невозможно. Неврологам приходится рассказывать им все, начиная с азов, — о генах, о белке, о будущем ребенка, о том, какие виды терапии им показаны».
Когда Москва подтверждает диагноз, ОДКБ собирает пакет документов для фонда «Круг добра», чтобы заказать лекарственный препарат. За 2022 год больница получила от «Круга добра» медикаментов от разных заболеваний больше чем на два миллиарда. По данным самого фонда, почти половина всех денег, которыми он распоряжается, уходит на лекарства от СМА.
Но так было не всегда
 Фото: Анна Коваленко, 66.RU |
|---|
По словам главврача ОДКБ Олега Аверьянова, 30 лет назад врачи не всегда отличали СМА от других нервно-мышечных заболеваний, лечили не причину болезни, а симптомы, и перспектив у пациентов не было — дети часто не доживали до года. Глава фонда «Помощь семьям СМА» Александр Курмышкин говорит, что и сегодня встречает больных СМА, которым диагностировали ДЦП или миопатию Дюшенна.
Возможность лечиться появилась, когда фармкомпании начали выводить на рынок первые лекарства от СМА. Действуют они по-разному. Препараты спинраза (вводится в спинномозговую жидкость) и рисдиплам (сироп, который можно принимать дома) меняют работу резервного гена SMN2, увеличивая производство белка, необходимого для движения.
Золгенсма (вводится внутривенно) заменяет отсутствующий или дефектный ген SMN1 новым.
В апреле 2019 года — еще до регистрации в России нусинерсена (спинразы) — фармкомпания Biogen предоставляла препарат по программе раннего доступа. Одним из пяти медицинских центров — участников программы была ОДКБ, включившая в исследование девять детей из разных регионов. Каждый пациент получил годовую дозу лекарства. «Все дети, которые вошли в программу раннего доступа, были 2016–2018 года рождения и уже имели клинические симптомы, — говорит Аверьянов. — Четырехлетняя выживаемость составила 89% — один ребенок погиб. Уже тогда было понятно — чем раньше мы начнем терапию, тем лучше будет эффект».
В том же году родители пятилетней девочки, больной СМА, которая в исследовании Biogen не участвовала, потребовали, чтобы областной минздрав обеспечил ее спинразой. В ведомстве ответили, что закон не предусматривает покупку препаратов за счет областного бюджета, но суд встал на сторону семьи. «В отношении защиты больных в России очень хорошие законы, — говорит Курмышкин. — Даже в Конституции написано, что ребенка или взрослого инвалида, которому жизненно необходимо лекарство, государство обязано обеспечить. Если подать иск, любой суд его удовлетворит. Только в 2020 году наш фонд помог выиграть 199 судов по искам пациентов СМА и их родителей в разных регионах. И местным минздравам, у которых действительно не было таких денег, пришлось их срочно искать».
Помимо российских судов пациенты жаловались в ЕСПЧ. Первое решение, обязывающее правительство РФ обеспечить шестимесячную. девочку лекарством, суд вынес в мае 2020 года. Фонд «Круг добра» для помощи детям с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями учредили семь месяцев спустя.
Миша Бахтин. История болезни
 Фото: Анна Коваленко, 66.RU |
|---|
Стопроцентного результата неонатальный скрининг не гарантирует, поэтому врачей призывают обращать внимание на внешние проявления СМА — выраженную дыхательную недостаточность или мышечную гипотонию. Признаки болезни может заметить неонатолог в роддоме, невролог или педиатр, который занимается патронажем новорожденных.
Случай Миши Бахтина, которого выписали из роддома на четвертый день, беспокойства у врачей не вызвал. «Я спрашивала, почему ребенок тихий, вялый и лежит в позе лягушки (это показатель мышечной гипотонии). Нас заверили, что Миша просто не отошел от родов, — говорит мама ребенка Яна Бахтина. — Но лучше ему не становилось — через две недели мы обратились к неврологу в частную поликлинику. Там сразу поставили диагноз — СМА 1 типа».
В неврологическом отделении ОДКБ состояние ребенка посчитали тяжелым — из-за мышечной слабости его пришлось кормить с помощью зонда. Через две недели Мишу перевели на искусственную вентиляцию легких, затем консилиум врачей назначил ему лечение спинразой. 16 млн рублей за две ампулы препарата заплатил миллиардер Владимир Лисин по просьбе Евгения Ройзмана (признан иноагентом), еще две ампулы приобрел свердловский минздрав.
Первую инъекцию мальчику сделали, когда ему было 1,5 месяца.
Две недели спустя родители Миши обратились в Фонд Евгения Ройзмана с просьбой собрать деньги на препарат золгенсма. Действие спинразы они считали недостаточным. 1 октября консилиум врачей ОДКБ признал, что на фоне лекарственной терапии состояние ребенка ухудшается, и рекомендовал применить незарегистрированный в России препарат золгенсма, стоивший почти 160 млн рублей (с оговоркой, что схем финансирования на уровне Минздрава РФ нет).
Затем, говорят Бахтины, количество инъекций перешло в качество. Меньше чем за два месяца — с 16 октября по 12 декабря — оценка мальчика по шкале CHOP-INTEND, показывающей состояние двигательных функций при нейромышечных заболеваниях, увеличилась с трех баллов до 27 (всего их 64). Родители надеялись, что лечение золгенсмой поставит ребенка на ноги.
К концу года Фонд Ройзмана собрал необходимую сумму, но инъекцию сделали не сразу. По словам Курмышкина, предварительные анализы крови — их делали уже в Москве — показали высокое количество антител к препарату. У врачей не было единого мнения, что Мише Бахтину это лекарство показано. Инъекцию отложили еще и потому, что в январе 2021 года ребенок заболел пневмонией. Учитывая неопределенность с новым лекарством, 27 января консилиум врачей ОДКБ решил продолжить терапию спинразой.
Окончательное решение ставить золгенсму приняли, когда результаты тестов посчитали удовлетворительными — инъекцию препарата Миша получил 19 февраля. Из больницы его выписали с 33 баллами по шкале CHOP-INTEND. «Бахтины сомневались, что российское здравоохранение сможет и дальше обеспечивать ребенка препаратом, — говорит Курмышкин. — Причина была не столько медицинской, сколько социальной. Они рассчитывали, что золгенсма будет действовать всю жизнь, и лечить ребенка спинразой уже не потребуется».
Но эти ожидания не оправдались.
Спинраза после золгенсмы
 Фото: Анна Коваленко, 66.RU |
|---|
В оценках дальнейших событий Бахтины и государственная медицина расходятся.
Родители считают, что золгенсма не подействовала — состояние ребенка стало ухудшаться. Такое же мнение у Курмышкина. «Ген на замену SMN1 не прижился, как не приживаются пересаженные органы, — говорит он. — При лечении спинразой ребенок показывал хорошие результаты, а после золгенсмы прогресса не было. Теперь мы можем сказать — решение ставить Золгенсму было ошибкой, но кто мог об этом знать заранее?»
В апреле 2021 года — спустя два месяца после инъекции золгенсмы — Дмитрий Бахтин через суд потребовал, чтобы свердловский минздрав продолжил лечить сына спинразой. Ведомство — со ссылкой на судебно-медицинскую экспертизу — ответило: это нецелесообразно, поскольку в мировой медицинской литературе нет достоверных сведений о последствиях комбинированной терапии золгенсма + спинраза.
В ответ Дмитрий Бахтин представил суду рекомендацию невролога из частной «Ильинской больницы» (Подмосковье) — продолжить терапию спинразой в стационаре.
Через одиннадцать месяцев суд вынес решение в пользу Бахтиных, посчитав, что заключение экспертизы, представленной минздравом, носит научный характер и не имеет отношения к лечебной практике. Апелляционная и кассационная инстанции жалобы ведомства отклонили, но врачи ОДКБ остались при своем мнении. «Есть закон об охране здоровья граждан — там прописано, что только лечащий врач (в нашем случае — консилиум) решает, какой препарат назначить, — говорит Аверьянов. — Как родители могут указывать нам, что нужно делать?»
Случай с Мишей Бахтиным — не единственный. По словам представителя «Круга добра» Александра Колесниченко, в фонд обращалось несколько семей, где есть дети с диагнозом СМА, получившие в свое время золгенсму. Они считали, что препарат неэффективен, просили вернуть терапию спинразой или рисдипламом. «Медики обращают внимание, что в России не приняты критерии оценки эффективности золгенсмы, — говорит Колесниченко. — Но есть мировой опыт, например, британский, когда собирается консилиум и оценивает ребенка по шкале CHOP-INTEND. Если врачи видят, что после золгенсмы здоровье ребенка ухудшилось не менее чем на четыре балла, значит, препарат действительно не попал в организм. Только тогда назначается повторная терапия — рисдипламом или спинразой. Причем производитель золгенсмы в этом случае не получает плату за свой препарат, который по-прежнему остается одним из самых дорогих в мире».
Для Миши Бахтина такие оценки делали, но получились они разными. По версии родителей, мальчик за год прибавил только два балла и нуждался в дополнительной терапии, по версии оппонентов — набрал семь баллов, и это доказывало, что золгенсма работает. Не дождавшись спинразы, которую можно поставить только в стационаре, родители Миши начали давать ему сироп рисдиплам по назначению невролога Анна Кокориной из клиники «Мать и дитя Тюмень». Препарат покупают на средства благотворительных фондов.
 Фото: Анна Коваленко, 66.RU |
|---|
Курмышкин полагает, впрочем, что решение суда больнице придется выполнить. Тем более что Следственный комитет возбудил уголовное дело по ч. 1 ст. 293 УК РФ («Халатность») в отношении ОДКБ. В мае 2023 года пришло известие, что из Москвы за событиями в Екатеринбурге наблюдает глава СК РФ Александр Бастрыкин.
Такая же ситуация — с отказом в лекарстве, судами и уголовным делом — была в Барнауле, где семья Чепуштановых добилась, чтобы ребенка после золгенсмы продолжили лечить спинразой. С семьей Сергеевых — тоже из Барнаула — нам удалось побеседовать. По словам Татьяны Сергеевой, в их практике золгенсма показала неплохой результат, но родители решили усилить лечение вторым препаратом. Инъекции спинразы ее четырехлетнему сыну начали ставить в июле.
Курмышкин, выступающий в судах с минздравами по доверенности от родителей, говорит, что выиграть споры удалось еще в Москве, Тюмени и Волгограде, и еще в пяти городах у разбирательств есть перспективы.
В таких случаях за результаты лечения отвечает судья, который выносит решение в пользу больного ребенка, поясняет Курмышкин. Скептикам он предлагает статьи в научных изданиях, описывающие, как дети, больные СМА, получали терапию двумя лекарственными средствами.
При желании эти исследования можно найти.
